इस विमान दुर्घटना को प्रस्थान प्रक्रियाओं, रात की उड़ान के खतरों , इलाके में नियंत्रित उड़ान , वीएफआर / आईएफआर मंजूरी, और पायलट मार्गदर्शन और सलाह देने में उड़ान सेवा विशेषज्ञों की भूमिका सहित कई विषयों के बारे में पायलटों के लिए हर जगह पायलटों के लिए चेतावनी के रूप में कार्य करना चाहिए। उड़ान।
एनटीएसबी दुर्घटना रिपोर्ट के मुताबिक , हॉकर सिडले डीएच .125-1 ए / 52 विमान (हॉकर 800 का एक पुराना संस्करण) 16 मार्च, 1 99 1 को ब्राउन फील्ड म्यूनिसिपल एयरपोर्ट से टेकऑफ के बाद पहाड़ में दुर्घटनाग्रस्त हो गया। दो पायलट और आठ यात्री बोर्ड पर सात बैंड सदस्यों और देश सुपरस्टार रेबा मैकेंटेयर के बैंड के एक प्रबंधक सहित मारे गए थे। मैकेंटेयर, अपने पति के साथ, जो उनके प्रबंधक भी थे, ने अगली सुबह उड़ान भरने से पहले सैन डिएगो में रात बिताने का फैसला किया था।
उड़ान को सैन डिएगो के क्लास बी एयरस्पेस के बाहर स्थित, ब्राउन फील्ड से एक उपकरण उड़ान योजना पर संचालित किया जाना था, जो अमरिलो, टेक्सास के लिए स्थित था, जो जारी रखने से पहले ईंधन स्टॉप के रूप में काम करेगा।
उत्सुकता से, पायलट ने उड़ान सेवा विशेषज्ञ से एक बार नहीं बल्कि तीन बार हवाईअड्डे से बाहर निकलने का प्रयास करने के प्रयास में बात की।
उड़ान सेवा विशेषज्ञ के साथ पहली बातचीत के दौरान, पायलट ने आईएफआर उड़ान योजना दायर की। यह स्थानीय समय लगभग 11:20 बजे था, और पायलट ने वीएफआर के तहत हवाई अड्डे से प्रस्थान करने और एयरबोर्न के बाद अपनी आईएफआर मंजूरी लेने के बारे में पूछा।
ब्रीफर ने पायलट से पूछा कि क्या वह प्रस्थान प्रक्रिया से परिचित था, और पायलट ने कहा, "नहीं, वास्तव में नहीं।" उड़ान सेवा विशेषज्ञ ने पायलट को जानकारी रिले करने के लिए प्रस्थान प्रक्रियाओं को देखने का प्रयास किया, और वहां प्रक्रियाओं का पता लगाने के बारे में कुछ भ्रम था। न तो पायलट और न ही ब्रीफर उन्हें जल्दी से ढूंढने में सक्षम था। पायलट ने आखिरकार यह निर्धारित किया कि वह दृष्टिकोण चार्ट में प्रक्रिया को देखेगा।
लगभग 11:53 बजे पायलट ने फिर से उड़ान सेवा विशेषज्ञ को बुलाया और बताया कि वह विशेषज्ञ द्वारा संदर्भित मानक उपकरण प्रस्थान प्रक्रिया को नहीं ढूंढ पा रहा था। वार्तालाप के दौरान, इस पर चर्चा की गई कि एसआईडी टर्मिनल प्रक्रियाओं की पुस्तक के स्टार (मानक टर्मिनल आगमन) अनुभाग में स्थित थी, और प्रक्रियाओं को पायलट को पढ़ा गया था। पायलट ने कहा कि वह सब कुछ जरूरी था और फोन कॉल समाप्त हो गया था।
पायलट द्वारा 12:28 बजे उड़ान सेवा स्टेशन पर एक तीसरा फोन कॉल किया गया था, और इस बार पायलट ने आईएफआर प्रस्थान प्रक्रिया के उपयोग पर सवाल उठाया जो उसे कक्षा बी एयरस्पेस सीमा में ले जाएगा। पायलट को पता था कि एक वीएफआर पायलट के रूप में मानक उपकरण प्रस्थान प्रक्रिया का उपयोग करके, वह कक्षा बी एयरस्पेस में प्रवेश करने से पहले कक्षा बी एयरस्पेस में संभावित रूप से होगा, जो क्लास बी एयरस्पेस में प्रवेश करने के लिए मंजूरी के बाद समस्याग्रस्त हो जाएगा।
अंतिम फोन कॉल के दौरान, पायलट ने उस प्रक्रिया के बारे में विशेषज्ञ से सवाल किया, उसे याद दिलाया कि वह वीएफआर छोड़ना चाहता है और सुझाव देता है कि उसे शायद पूर्वोत्तर में जाना चाहिए और 3,000 फीट से नीचे वीएफआर रहना चाहिए। ब्रीफर सहमत हुए, "हाँ, यकीन है, यह ठीक रहेगा।"
न तो फ्लाइट सर्विस विशेषज्ञ और न ही पायलट ने हवाई अड्डे के पूर्व में बढ़ते इलाके को ध्यान में रखा, और उनमें से कोई भी ध्यान नहीं दिया कि प्रस्थान की दिशा में एयरफील्ड के पूर्व में न्यूनतम क्षेत्र ऊंचाई (एमएसए) 7,600 फीट था - ठीक ऊपर पायलट ने उड़ान भरने का फैसला किया कि 3,000 फुट की ऊंचाई। उस विशेष क्षेत्र के लिए वीएफआर न्यूनतम सुरक्षित ऊंचाई 6, 9 00 फीट थी।
पायलट ब्राउन फील्ड में 1:41 बजे रनवे 8 चला गया। पास के हवाई अड्डे पर मौसम स्पष्ट हो गया था, दृश्यता कम से कम 10 मील थी, और हवाएं शांत थीं।
गवाहों ने बताया कि बादल दुर्घटना क्षेत्र के आसपास 4,000 फीट के करीब हो सकते हैं। टेकऑफ के सिर्फ एक मिनट बाद, विमान ने आईएफआर निकासी का अनुरोध करने के लिए दृष्टिकोण नियंत्रण सुविधा से संपर्क किया और कहा गया कि उसकी मंजूरी खत्म हो गई है, लेकिन स्टैंडबाय और नियंत्रक इसे सिस्टम में वापस रखेगा। विमान एटीसी द्वारा एक स्क्वॉक कोड सौंपने के तुरंत बाद लगभग 3,300 फीट की ऊंचाई पर सैन इसिड्रो पर्वत में दुर्घटनाग्रस्त हो गया। वीएफआर सेक्शनल के अनुसार पर्वत श्रृंखला का शिखर लगभग 3,550 फीट पर बैठता है।
जांचकर्ताओं के मुताबिक, हवाई जहाज के पंख ने पहाड़ के शीर्ष पर मारा, और यह एक विस्तृत क्षेत्र में मलबे को तोड़ने, कई बार कार्टवील किया गया। एनटीएसबी रिपोर्ट में दुर्घटना का संभावित कारण यह पाया गया: "पायलट द्वारा अनुचित योजना / निर्णय, पायलट की पहाड़ी इलाके पर उचित ऊंचाई और निकासी को बनाए रखने में विफलता, और उड़ान की प्रगति पर पर्याप्त निगरानी करने के लिए पुलिस की विफलता। दुर्घटना से संबंधित कारक थे: पायलट ने निम्न ऊंचाई प्रस्थान, अंधेरे, पहाड़ी इलाके, भौगोलिक क्षेत्र के साथ पायलट की परिचितता की कमी, और कॉपिलॉट की कमी के बारे में पूछताछ के बाद प्रीफलाइट ब्रीफिंग के दौरान उड़ान सेवा विशेषज्ञ द्वारा प्रदान की गई अपर्याप्त इलाके की जानकारी विमान के साथ परिचितता। "
यह दुर्घटना सभी पायलटों के लिए रात में वीएफआर या आईएफआर प्रस्थान करते समय जागरूक होने के लिए सावधानी बरतनी है, खासकर अपरिचित क्षेत्र में। अगर इन पायलटों ने जमीन पर आईएफआर निकासी पाने के लिए समय निकाला था, या आईएफआर दृष्टिकोण या प्रस्थान चार्ट पर न्यूनतम क्षेत्र की ऊंचाई (एमएसए) को देखने के लिए एक पल लिया था या वीएफआर चार्ट उस रात 10 जिंदगी बचा सकता था।
दुर्घटना के बाद, जांचकर्ताओं ने विमान के ऑपरेटर से साक्षात्कार के लिए साक्षात्कार किया कि क्यों पायलट आसपास के इलाके से अनजान थे, यहां तक कि दिन के उजाले के समय हवाई अड्डे पर उड़ान भरने के बाद भी। Flightafety.org से इस रिपोर्ट के मुताबिक, जांचकर्ताओं ने डंकन एयरक्राफ्ट सेल्स के मालिक से पूछा, जो विमान चला रहे थे, अगर पायलटों के पास वीएफआर सेक्शनल चार्ट थे। प्रतिक्रिया, शायद आश्चर्य की बात नहीं है, शायद एक अयोग्य सुरक्षा संस्कृति का प्रतिनिधि है: "यह एक ईश्वरीय जेट संगठन है, हम वीएफआर चार्ट नहीं लेते हैं।"